Le débat sur la défédéralisation de la sécurité sociale n’a pas perdu de son actualité. Même en l’absence de révision de la Constitution et de nouvelles lois spéciales, le paysage institutionnel belge n’est pas statique. L’exemple le plus visible de modification de ce paysage sans négociation de communauté à communauté a été, en 2002, la création par la Communauté flamande d’une « assurance de soins » (zorgverzekering). Après avoir rappelé ce que disent la Constitution et les lois spéciales, l’auteur examine les questions qui se posent dans cinq grandes branches de la sécurité sociale des salariés : les soins de santé, les pensions, le chômage, les allocations familiales, les indemnités d’assurance maladie. La thèse centrale de Paul Palsterman est que la situation de la protection sociale dans le paysage institutionnel est inséparable du contenu qu’on veut donner à la protection sociale. Son angle d’approche est la politique sociale elle-même, et non la question des transferts financiers interrégionaux ou la question institutionnelle au sens strict. L’assurance de soins flamande est l’exemple type d’un revirement par rapport à la politique sociale traditionnelle : son mode de financement est peu solidaire ; elle rompt, dans la région bruxelloise, avec l’un des principes de base de la sécurité sociale, à savoir l’affiliation obligatoire ; elle implique les assureurs commerciaux comme caisses de paiement et les partenaires sociaux ne sont pas impliqués dans sa gestion.