Structure de propriété et réseaux d'institutions de santé

Le pluralisme institutionnel est l'une des caractéristiques majeures du système socio-politique belge. Il se traduit par la coexistence de réseaux cloisonnés. C'est dans ce cadre que l'on peut parler d'un monde catholique, d'un monde socialiste et, à un degré moindre d'institutionnalisation, d'un monde libéral. Ce type de structuration, qui s'observe notamment dans le secteur des soins de santé et tout particulièrement dans le secteur hospitalier, s'est historiquement opéré sur des lignes d'opposition entre groupes porteurs de conceptions et d'intérêts. A l'instar de ce que l'on observe dans le secteur de l'enseignement, certains établissements privés ne sont affiliés à aucun des trois réseaux cités. La plupart d'entre eux sont néanmoins affiliés à des organisations indépendantes. Les institutions de santé, organisées en réseaux, se prêtent aussi à un autre type d'analyse, que l'on applique plus généralement aux entreprises. Il s'agit alors de définir la structure de propriété de l'entité étudiée. Le CRISP a de longue date mené des études en ce domaine (1). L'objectif poursuivi dans cette optique est de situer l'entité étudiée dans le contour d'un groupe, en précisant la nature du lien établi : l'appartenance à un groupe signifie que l'entité étudiée se trouve placée, au moins potentiellement, sous l'influence d'un centre de décision commun à l'ensemble du groupe (et qui est généralement représenté par ce qu'il est convenu d'appeler la société de tête du groupe). Le degré de dépendance à l'égard de ce centre de décision est différent selon les cas. Cette méthode d'analyse peut être appliquée aux situations qui sont observées dans le secteur des soins de santé (2). Il convient toutefois de transposer la méthode en prenant en compte les spécificités du secteur, notamment celles tenant à son histoire et à son évolution récente. Plus que d'autres secteurs, celui des soins de santé présente des caractéristiques propices à l'application de théories tendant à distinguer propriété et gestion. De telles théories ont été élaborées de longue date en ce qui concerne le pouvoir de décision dans les entreprises et ont été l'occasion de nombreux débats (3). Ce n'est certes pas le lieu ici de prolonger de tels débats mais il importe de tenir compte de certains enseignements qui s'en sont nettement dégagés. Il y a tout particulièrement lieu d'éviter tout dualisme, opposant propriété et gestion, et de distinguer les divers cas qui se présentent, notamment ceux caractérisés par la coexistence de propriétaires d'un patrimoine ancien et de gestionnaires devenant parfois progressivement propriétaires d'un patrimoine nouveau. S'agissant des institutions de santé, l'analyse de leur affiliation à des réseaux et celle de leur structure de propriété doivent être confrontées. Cette confrontation conduit à deux remarques importantes. D'une part, les 'groupes' que l'on peut mettre à jour par l'analyse de la structure de propriété sont la plupart du temps des sous-ensembles d'établissements qui sont affiliés à un même réseau. D'autre part, en tant que sous-ensembles, les institutions formant un groupe pèsent d'un poids particulier sur les structures de représentation établies au niveau de leur réseau, les têtes de ces groupes représentant non seulement des pôles de pouvoir par rapport aux établissements qui leur sont liés mais également des pôles d'influence au sein des organisations représentatives des réseaux. Le secteur de la santé apparaît comme extrêmement vaste et les 'entreprises' qui s'y situent sont nombreuses et très diverses. Le présent Courrier hebdomadaire les aborde en tenant compte d'une double limitation. D'une part ne seront pris en compte que les établissements du secteur privé (4). D'autre part, au sein de ce secteur privé seuls les établissements du domaine curatif, à l'exclusion du domaine préventif, sont envisagés : il s'agit essentiellement des hôpitaux, des maisons de repos et de soins, des polycliniques, des pharmacies et des laboratoires de biologie clinique. Dans la première partie de ce Courrier hebdomadaire seront analysées les structures de propriété et de gestion des institutions de santé. Les notions de gestionnaire et de propriétaire seront utilisées en tenant compte de la législation propre au secteur de la santé, en particulier du secteur hospitalier. Dans la deuxième partie sont décrites les organisations représentatives des réseaux auxquels sont affiliées la plupart des institutions de santé. La conclusion fait un premier bilan des liens que l'on peut déceler entre les grands types de structures de propriété et les fonctions spécifiques des organismes de réseaux. (1) Les définitions et les méthodes ont notamment été consignées dans le Dossier du CRISP n° 13, XAVIER MABILLE, Les groupes d'entreprises, 1979 (actuellement épuisé). Le dernier ouvrage publié par le CRISP en la matière est celui d'ANNE VINCENT et JEAN-PIERRE MARTENS, L'Europe des groupes, Présence et stratégie en Belgique. Editions du CRISP, 1991, 253 pages. (2) Le CRISP a eu l'occasion de mener à bien, à la demande du ministre des Affaires sociales, des études sur les pouvoirs réels dans le domaine des soins de santé, le champ d'application étant chaque fois limité à une aire géographique précise. Des études de ce type répondent à une réelle demande d'informations, ainsi qu'en témoignent d'ailleurs certains passages de l'accord sectoriel conclu en 1991. (3) Voir, en ce qui concerne les situations observées en Belgique, l'ouvrage de MICHEL DE VROEY, Propriété et pouvoir dans les grandes entreprises, Editions du CRISP, 1973, 201 pages. (4) Selon les listes publiées par le Ministère de la Santé publique, au 1er janvier 1989, 61% des lits d'hôpitaux appartenaient au secteur privé. Dans cette catégorie sont aussi rangés les lits 'mixtes', c'est-à-dire ceux relevant d'institutions gérées par un organisme privé dont le propriétaire est un organisme public.